Trauma facciale

Dott. Marco Pedrazzoli - Chirurgo maxillo facciale - Milano

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Traumi facciali

I traumi della faccia rappresentano una delle principali situazioni cliniche affrontate quotidianamente dal chirurgo maxillofacciale.

Con una netta prevalenza nel sesso maschile, i traumi del distretto facciale riconoscono tra le cause più frequenti le aggressioni, gli incidenti stradali, le cadute accidentali e gli incidenti sportivi.

Altre cause meno frequenti sono rappresentate dagli incidenti sul lavoro e dai traumi balistici.

Schematicamente i traumi facciali possono essere suddivisi in base ai tessuti che coinvolgono.

Si possono quindi dividere in:

A) Traumi dei tessuti molli

Contusioni
Si tratta di traumi semplici dove non si ha una interruzione dei tessuti ma dove si può presentare un gonfiore in sede del trauma, dovuto all’edema tissutale o la presenza di un ematoma o una ecchimosi nel caso in cui si sia verificata la rottura di un vaso sanguigno a livello del derma profondo o del tessuto sottocutaneo.

La terapia consiste solo nell’applicazione di ghiaccio locale e nella protezione della zona traumatizzata dall’azione diretta dei raggi solari per almeno sei mesi per evitare una iperpigmentazione della zona colpita.
Abrasioni/escoriazioni
Si verificano quando è presente un danno a carico delle porzioni più superficiali della cute.
Normalmente il derma reticolare rimane esposto.

E’ necessario procedere alla detersione della ferita ed alla rimozione di eventuali corpi estranei; valgono poi tutte le regole per la protezione della ferita dai raggi solari nei mesi successivi al trauma.

Quando la lesione è causata da una caduta con sfregamento sulla strada, non è raro vedere i cosiddetti tatuaggi da asfalto, dovuti al deposito a livello dermico di sostanze che pigmentano in maniera irreversibile la cute.

Normalmente la guarigione di queste ferite è soddisfacente, mentre quando le escoriazioni sono più profonde e coinvolgono il derma a tutto spessore, si può verificare una guarigione non ottimale con esiti cicatriziali.
Ferite da taglio e lacerocontuse
A seconda del tipo di trauma che le provoca, le ferite possono essere classificate come da taglio, tipicamente causate dal contatto con un oggetto affilato, e lacerocontuse, quando un meccanismo di trauma da taglio si associa allo strappamento.

Le ferite da taglio presentano dei margini netti, regolari, e sono facilmente riaccostabili con dei punti di sutura.
Le ferite lacerocontuse presentano viceversa dei margini sfrangiati, irregolari, edematosi, spesso ischemici, più difficilmente ricomponibili.
Ferite con perdita di sostanza
Quando il trauma provoca l’avulsione di parte di tessuto si parla di ferite con perdita di sostanza. Il trattamento di queste ferite deve essere volto alla pulizia accurata della stessa ed al riaccostamento dei lembi cutanei traumatizzati in modo da ricreare il più possibile la continuità anatomica e la funzione (quando in zone importanti anche da un punto di vista funzionale come il naso e le palpebre).

Trauma interessante la palpebra inferiore e le vie lacrimali

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DI UN INTERVENTO CHIRURGICO:

Nella prima immagine si evidenzia l'interruzione delle vie lacrimali: clicca qui
Nella seconda immagine la ricostruzione delle vie lacrimali mediante l'impiego di sonde in silicone da lasciare in posizione per 3 mesi: clicca qui

Sotto, l'immagine postoperatoria che dimostra la buona guarigione della palpebra inferiore senza retrazioni cicatriziali.

Caso di lacerazione della palpebra superiore a tutto spessore

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DI UN INTERVENTO CHIRURGICO:

L'immagine mostra la palpebra superiore lacerata: clicca qui

L'immagine sottostante mostra col controllo a distanza, la buona ricostruzione con ripristino della continuità palpebrale:

B) Traumi dello scheletro facciale

Tutte le ossa del cranio possono fratturarsi a causa di un trauma. Le ossa più frequentemente coinvolte da un trauma sono quelle più prominenti, cioè le ossa nasali, lo zigomo, la mandibola.

I problemi che possono causare in generale i traumi al volto sono di due ordini: estetico e funzionale.

Un’adeguata diagnosi, affidata sia alla radiologia convenzionale (ad esempio la radiografia panoramica) sia alla esecuzione di una TAC, una attenta pianificazione ed una chirurgia accurata sono elementi indispensabili per garantire al paziente una restitutio ad integrum, con un completo recupero funzionale ed estetico.

La distanza di tempo intercorsa tra il trauma e l’intervento chirurgico non dovrebbe, salvo in rari casi dove possono essere accettabili tempi più lunghi, essere superiore ai 10 giorni.

Se il tempo trascorso è superiore, iniziano a verificarsi fenomeni di consolidamento delle ossa in posizione scorretta e l’intervento, oltre ad essere molto più complesso dal punto di vista tecnico, può dare luogo a risultati meno soddisfacenti.

Ogni frattura va valutata attentamente per potere decidere il corretto accesso chirurgico, che prevede incisioni nascoste, ad esempio all’interno della bocca, o comunque sempre estetiche, con tecniche mutuate dalla chirurgia plastica.

La stabilizzazione delle fratture può essere affidata all’utilizzo di micro-placche e viti in titanio.
Le moderne tecniche di fissazione rigida con placche e viti in titanio hanno permesso di eliminare quasi completamente la necessità di fastidiosi blocchi e legature interdentarie che caratterizzavano in passato il decorso postoperatorio dei pazienti.

Frattura di mandibola

La frattura della mandibola è uno dei traumi più frequenti che si possono verificare a causa della prominenza del mento rispetto alle altre ossa facciali.

Le fratture più frequenti della mandibola sono quelle di condilo mandibolare, la struttura ossea che compone, insieme alla base cranica, l’articolazione temporo-mandibolare, indispensabile per i movimenti della bocca.

Una frattura mandibolare, sia essa localizzata al corpo della mandibola che al condilo mandibolare, comporterà generalmente la comparsa di una importante tumefazione, dolore a riposo e durante i movimenti della mandibola, di solito ridotti, e una perdita dell’occlusione, ossia della normale chiusura dei denti.

Il paziente con una frattura mandibolare non può nutrirsi adeguatamente, fatica a parlare ed è sofferente.

Solo una valutazione specialistica potrà stabilire se la frattura necessita di un trattamento chirurgico (non tutte le fratture mandibolari infatti presentano una indicazione chirurgica) e che tipo di trattamento è più indicato.

Il classico trattamento chirurgico di una frattura mandibolare prevede l’esecuzione di un’incisione nascosta nella bocca, a livello della mucosa gengivale, attraverso la quale il chirurgo è in grado di eseguire una corretta riduzione della frattura, qualora questa si presenti scomposta, ed una sua stabilizzazione mediante placche e viti in titanio.

Il decorso postoperatorio è generalmente rapido e la stabilizzazione della frattura, oltre ad essere un presupposto fondamentale per la guarigione anatomica, porta rapidamente al sollievo dal dolore, causato dalla mobilizzazione dei monconi fratturati.

Frattura della mascella

Il mascellare superiore è meno frequentemente interessato da fratture rispetto alla mandibola o allo zigomo.
Una frattura a questo livello si manifesta con marcata tumefazione del centro della faccia, della regione paranasale, e spesso con una perdita dell’occlusione dentaria.

Il trattamento, analogamente a quello della frattura di mandibola, prevede l’esecuzione di incisioni nascoste all’interno della bocca, la riduzione della frattura e la sua stabilizzazione con microplacche in titanio, una volta ritrovata la normale chiusura dei denti.

Fratture di zigomo

Lo zigomo è un osso frequentemente sede di frattura data la prominenza dei pomelli zigomatici.

La presentazione tipica di una frattura di zigomo è caratterizzata da importante gonfiore della regione malare, con una asimmetria dei pomelli zigomatici, spesso infossati e sfuggenti dal lato fratturato; alle volte è apprezzabile anche la presenza di uno scalino osseo a livello della cornice orbitaria inferiore, quando la frattura è scomposta.

Spesso la frattura zigomatica si associa alla frattura dell’orbita e queste vengono trattate contemporaneamente.

L’intervento prevede un accesso chirurgico nascosto a livello della bocca.

In caso di fratture particolarmente scomposte o pluri-frammentarie, può essere necessario associare un accesso estetico a livello di una piega della palpebra superiore (la stessa incisione eseguita per la blefaroplastica) per controllare la porzione più alta dello zigomo fratturato.

La stabilizzazione della frattura viene affidata a placche in titanio e viti.

Frattura zigomatica sinistra

Le immagini tac preoperatorie del paziente evidenziano la frattura infossata del corpo zigomatico.

Prima

Dopo

Alla tac tridimensionale si evidenzia l'arretramento del pomello zigomatico sinistro (la riga orizzontale mostra l'asimmetria):

Prima

Al controllo postoperatorio dalla tac si evidenzia una buona ricostruzione e il recupero della simmetria (la riga orizzontale bianca mostra la buona proiezione dei pomelli zigomatici):

Dopo

Prima

Dopo

Fratture dell’orbita

L’occhio è contenuto all’interno dell’orbita.

Tutte le pareti ossee dell’orbita possono fratturarsi, anche se più frequentemente si rompono le pareti più sottili e quindi meno resistenti, cioè il pavimento orbitario e la parete mediale (cioè sul versante nasale).

Clinicamente la frattura di orbita comporta edema ed ematoma periorbitario, edema congiuntivale (chemosi) con ecchimosi diffuse, e una visione doppia, chiamata diplopia, dovuta al posizionamento del bulbo oculare in avanti (proptosi) o all’indietro (enoftalmo) nell’orbita o ancora per un intrappolamento del grasso perioculare o dei muscoli oculari nella rima della frattura con conseguente limitazione dei movimenti oculari.

Un’altra conseguenza, questa volta di natura estetica, di una frattura orbitaria può essere l’arretramento marcato dell’occhio che appare “rimpicciolito” quando la frattura comporta un aumento del volume dell’orbita, pur in assenza di una visione doppia.

Questa condizione, nota come enoftalmo, può non essere evidente nelle prime settimane dal trauma, ma diventare manifesta solo a distanza di tempo.

Ecco perché l’indicazione all’intervento in questi casi va posta non solo sulla base della clinica, ma anche sull’analisi della TAC del massiccio facciale per poter fare, sulla base della propria esperienza, una previsione delle possibili conseguenze della frattura a distanza di tempo.

L’intervento chirurgico, eseguito in anestesia generale, consiste in una incisione nascosta a livello dell’interno della palpebra o, in casi selezionati, al suo esterno, in corrispondenza della stessa incisione praticata per la blefaroplastica inferiore a scopo estetico.

La parete fratturata viene ricostruita con una lamina di materiale alloplastico, come il polietilene poroso, oppure con una lamina di titanio.

Paziente affetto da frattura dell'orbita

Le immagini di fronte evidenziano la dislocazione del bulbo oculare a riposo e la limitazione dello sguardo verso l'alto dell'occhio di sinistra perché i muscoli oculari sono "intrappolati" nella frattura:

Frattura del pavimento orbitario sinistro con incarceramento del muscolo retto inferiore (freccia bianca sulla tac preoperatoria):

Nella risonanza magnetica postoperatoria la freccia evidenzia la lamina di polietilene poroso utilizzata per ricostruire il pavimento orbitario:

Le foto postoperatorie a sei mesi di distanza mettono in evidenza un completo ritorno alla normalità nello sguardo primario senza limitazioni di rotazione del bulbo nello sguardo verso l'alto:

Frattura orbitozigomatica sinistra

Immagine tac preparatoria sia in sezione assiale che coronale che evidenzia la frattura scomposta pluriframmentaria a carico del corpo zigomatico

Proiezione assiale - Prima

Proiezione coronale - Prima

Al controllo postoperatorio si evidenzia la buona riduzione e la stabilizzazione affidata a mini placche in titanio. Al controllo tc postoperatorio in proiezione coronale si evidenzia la mesh in titanio posizionata per la ricostruzione del pavimento orbitale fratturato

Proiezione assiale - Dopo