Frattura mandibola

Frattura mandibola: Approfondimento della sezione Traumi facciali

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HAI FRATTURATO LA MANDIBOLA?

Cos’è la mandibola?

La mandibola è un osso a ferro di cavallo, costituito da un corpo, dove sono presenti i processi alveolari con i denti dell’arcata dentaria inferiore, due angoli mandibolari, due rami, cioè la parte verticale della mandibola sopra gli angoli e i condili, e infine c’è la porzione della mandibola che si pone in rapporto con la base cranica e che contribuisce a formare l’articolazione temporo-mandibolare.

Quando e perché si frattura?

La mandibola è spesso coinvolta nel caso di traumi facciali.

La mandibola si frattura con una frequenza doppia rispetto alla mascella.

Questo si spiega sia pensando alla sua posizione più esposta nel viso (si pensi al mento) rispetto alla mascella sia poiché ci sono alcune zone della mandibola particolarmente deboli da un punto di vista meccanico.

Le cause di frattura della mandibola possono essere varie, la cui frequenza relativa varia a seconda delle zone del mondo in cui ci troviamo e della fascia di età dei pazienti vittima di trauma facciale.

Generalmente le cause sono traumi sportivi, aggressioni e incidenti stradali.

Esistono diverse classificazioni delle fratture della mandibola.

Per chiarezza espositiva qui mi limito solo a dividere le fratture della mandibola sulla base di quale porzione si frattura nel trauma:

frattura del corpo della mandibola
frattura dell’angolo della mandibola
frattura del ramo mandibolare
fratture del condilo mandibolare

Quando ipotizzo la frattura della mandibola?

Clinicamente sospetto una frattura della mandibola se sono presenti:

Gonfiore della porzione inferiore del volto (edema)
Dolore, con limitazione dei movimenti della bocca
Incapacità di chiudere la bocca e i denti come prima (perdita dell’occlusione dentale)
Sanguinamenti dalle gengiva e perdita/ frattura di denti
Nel caso di una frattura del condilo mandibolare si possono aggiungere la presenza di dolore a livello dell’orecchio o al davanti di esso, emorragia dal condotto uditivo e alterazioni tipiche dei movimenti, con una deviazione della mandibola aprendo la bocca dal lato della frattura e impossibilità a spostare il mento verso il lato opposto della frattura.

La frattura del condilo mandibolare meriterebbe infatti una trattazione a sé, sia per le caratteristiche cliniche particolari che una frattura di questa sede comporta, sia per le diverse indicazioni terapeutiche.

Come effettuo la diagnosi di frattura?

La diagnosi viene posta sia con la visita medica che evidenzia tutti i segni clinici sia con esami radiologici, rappresentati dalla radiografia panoramica della bocca (OPT: ortopantomografia) e dalla TAC del massiccio facciale.

La TAC è utile soprattutto come completamento diagnostico per lo studio preoperatorio di fratture complesse associate ad altre fratture o come esame di secondo livello in caso di dubbio clinico.

Che terapia propongo?

La terapia delle fratture di mandibola può essere chirurgica o conservativa.

Non è scopo di queste pagine approfondire le indicazioni sui vari trattamenti, tanto più che, soprattutto per le fratture di condilo mandibolare, la questione è sempre accesa ed è oggetto di dibattiti nei congressi scientifici.

Come indicazione generale il trattamento chirurgico è indicato per fratture multiple, scomposte, con perdita di occlusione dentaria, mentre il trattamento medico conservativo è indicato per alcuni tipi di fratture del condilo mandibolare e in presenza di fratture composte o incomplete della mandibola, oltre che in tutti quei casi in cui sottoporre a un intervento chirurgico il paziente può essere sconsigliato per le sue scarse condizioni di salute generale.

Cos’è la terapia medica conservativa?

La terapia medica conservativa consiste in una terapia di immobilizzazione dei monconi fratturati per un periodo, di solito di 3 settimane, analogamente a come succede con gli apparecchi gessati per la frattura di un braccio o di una gamba.

Il “gesso” del chirurgo maxillofacciale è rappresentato da un blocco intermascellare, ossia delle legature metalliche che immobilizzano la mandibola e il mascellare superiore impedendo l’apertura della bocca e immobilizzando quindi la frattura.

Questo blocco rigido può essere ottenuto mediante l’ausilio di brackets ortodontici, viti bicorticali o ancora ferule dentali (archi metallici flessibili) che, ancorandosi ai denti, costituiscono una sede di ancoraggio dei fili per il blocco.

La domanda che sorgerà spontaneamente è: come faccio a mangiare e bere durante il periodo di blocco?

Sebbene sicuramente complicato, è possibile bere anche a bocca chiusa e alimentarsi mediante una dieta frullata attraverso l’impiego di una cannuccia da far passare in uno spazio dietro ai denti.

Al paziente vengono sempre fornite istruzioni e strumenti adeguati a rimuovere il blocco rigido in caso di emergenze, come per esempio in caso di vomito.

Esistono situazioni in cui è necessario effettuare una particolare terapia per ottenere un recupero funzionale completo dei movimenti della frattura.

Questo si verifica quando la frattura coinvolge l’articolazione temporo-mandibolare, sia per fratture intra-articolari della testa del condilo mandibolare sia per fratture sottocondilari scomposte, dove la testa condilare si è dislocata al di fuori dell’articolazione.

In questi casi una immobilizzazione dell’articolazione per tre settimane, come ho illustrato prima, sarebbe scorretta e potrebbe provocare una anchilosi dell’articolazione, con esiti disastrosi, come non riuscire più ad aprire la bocca.

In una situazione di questo genere è necessario seguire dei protocolli di “terapia funzionale”, mobilizzando precocemente l’articolazione, aiutandosi anche con speciali apparecchi, come nel caso della terapia funzionale sec. Delaire.

Sempre maggior successo e consenso sta però riscuotendo negli ultimi anni la prescrizione di un percorso di fisioterapia analogamente a quanto accade per la riabilitazione dopo le fratture di altri distretti corporei.

Quando propongo il trattamento chirurgico?

Il trattamento chirurgico delle fratture della mandibola prevede invece la riduzione della frattura e la stabilizzazione della stessa mediante l’utilizzo di placche e viti in titanio, materiale biocompatibile, impiegato, per esempio, in implantologia dentale o per le protesi di anca e di ginocchio.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale e le incisioni, quando possibile, sono eseguite all’interno della bocca, quindi senza dar luogo a cicatrici antiestetiche.

Grazie alla stabilizzazione rigida delle rime di frattura con le placche in titanio, l’effetto prodotto dall’intervento è quello di una riduzione rapida del dolore associato alla frattura e la possibilità di non sottoporre il paziente quasi mai a lunghi periodi di blocco della bocca.

Perché intervenire subito?

È necessario ricordare che il trattamento di una frattura mandibolare va necessariamente effettuato entro circa dieci giorni dalla data del trauma. Questo per evitare la formazione di un callo osseo della frattura nella posizione sbagliata.

Non è quasi mai necessario sottoporre il paziente alla rimozione dei mezzi di sintesi che possono rimanere in sede senza creare problemi per tutta la vita.

In caso di mancato trattamento, sia esso conservativo che chirurgico, la motilità dei due monconi può portare ad una pseudoartrosi, ovvero al movimento continuo dei monconi di frattura non consolidati, il che provoca dolore, limitazione dei movimenti della bocca e impossibilità a masticare correttamente.

Alcuni casi da me trattati

Ecco immagini di alcuni casi pre e post operatori di fratture mandibolari.

Tripla frattura di mandibola, parasinfisaria sinistra composta e sottocondilare scomposta bilaterale

Immagine della panoramica preoperatoria (le frecce nere indicano le fratture) e postoperatoria, dove è facilmente possibile individuare i mezzi di sintesi in titanio radio-opachi e la buona riduzione delle fratture:

Frattura di angolo mandibolare sinistro

Particolare della panoramica preoperatoria che mostra la frattura scomposta a sinistra (freccia nera) e immagine postoperatoria dove si osserva la ottima riduzione della frattura e i mezzi di sintesi in sede:

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