Implantologia e chirurgia orale

Dott. Marco Pedrazzoli - Chirurgo maxillo facciale - Milano

L’implantologia, la chirurgia orale e la pre-protesica fanno parte del lavoro di routine del chirurgo maxillofacciale, che viene spesso chiamato dal collega odontoiatra per affrontare le situazioni cliniche più complesse, come l’estrazione dei denti del giudizio complessi in inclusione ossea totale e di stretto rapporto anatomico con il nervo alveolare inferiore, oppure come la presenza di scarso osso residuo per gravi atrofie dei mascellari, o ancora per asportare lesioni ossee come cisti odontogene o tumori endoossei.
Grazie a solide basi di conoscenza anatomica e di tecnica chirurgica, è possibile affrontare in massima sicurezza tutte le patologie del cavo orale.
Sono specializzato nelle ricostruzioni ossee dei mascellari atrofici, nell'implantologia avanzata in situazioni complesse, nella gestione di pregressi insuccessi implantari e nella risoluzione di problemi derivanti da pregressi trattamenti chirurgici.

L’estrazione del dente del giudizio

Mi occupo dell’estrazione dei denti del giudizio sia superiori che inferiori.
I denti del giudizio inferiori meritano un approfondimento particolare, in quanto sono quelli che spesso, se non affrontati in maniera corretta e responsabile, possono lasciare degli spiacevoli reliquati funzionali per il paziente.
Il dente del giudizio inferiore è situato in una posizione anatomica delicata, in quanto a livello della porzione posteriore della mandibola spesso si trova in stretta prossimità di due strutture anatomiche importanti. In primo luogo il nervo linguale (NL), che in corrispondenza del terzo molare inferiore decorre nella mucosa del pavimento orale molto vicino alla corticale linguale mandibolare, è un ramo della III branca del trigemino; una sua lesione provoca la perdita della sensibilità a livello della emi-lingua corrispondente.

Tale nervo va evitato con l’incisione, pianificandone accuratamente il decorso a livello della gengiva, e va protetto con un apposito mezzo di sicurezza metallico durante le operazioni di liberazione del dente quando si utilizzano strumenti rotanti che possono danneggiarlo.

Il Nervo alveolare inferiore (NAI), anch’esso ramo della III branca del trigemino, è un nervo sensitivo che decorre all’interno della mandibola in un canale ed è spesso in rapporto di stretta prossimità con le radici del dente del giudizio, potendo essere a diretto contatto e addirittura, in rari casi, passare attraverso le sue radici fuse tra loro. Una sua lesione provoca una perdita della sensibilità tattile a livello del mento, del labbro inferiore e delle gengive dell’emimandibola interessata.
Conoscere l’esatta posizione del nervo alveolare inferiore in ogni paziente prima di sottoporlo all’intervento chirurgico di estrazione del dente del giudizio è fondamentale per pianificare correttamente il trattamento e le manovre chirurgiche da eseguire.
La panoramica della bocca (Ortopantomografia, OPT) è un esame di primo livello indispensabile in ogni paziente.
Qualora però l’esame dovesse rilevare un rapporto di stretta prossimità tra il dente del giudizio e il NAI allora è indispensabile l’esecuzione di una TAC Cone Beam, oramai ampiamente disponibile anche in molti studi odontoiatrici oltre che in tutti i centri radiologici.
Questo esame, infatti, mostra la posizione del nervo in 3D, e quindi è molto più preciso ed affidabile di un esame tradizionale bidimensionale come la OPT.
Conoscere esattamente la posizione del nervo alveolare inferiore permette di evitare di danneggiarlo durante l'estrazione del dente.
Mentre la lesione del nervo linguale rappresenta sempre un errore tecnico, quindi evitabile con una buona pratica chirurgica, la lesione del NAI può anche essere dovuta, pur nel rispetto della struttura nervosa, ad un problema di compressione durante le manovre di lussazione delle radici dentarie o ancora per la trasmissione della vibrazione degli strumenti rotanti.
Tuttavia queste lesioni sono solitamente lievi, senza interruzione della integrità anatomica del nervo e quindi danno di solito luogo ad un completo recupero della funzionalità del nervo nel giro di pochi giorni.

Nella mia pratica clinica mi avvalgo oramai da anni dell’utilizzo della tecnologia ad ultrasuoni. Pratico questi interventi chirurgici infatti senza l’ausilio degli strumenti tradizionali odontoiatrici (trapano e frese), ma impiegando degli strumenti piezoelettrici.
Questa innovazione tecnologica consente un’azione specifica solo sui denti, legamenti, osso alveolare e non sui tessuti molli risparmiando quindi per definizione i nervi e le mucose.
Con questa tecnologia è possibile praticare l’avulsione dei denti del giudizio in modo sicuro, con minori incisioni chirurgiche, senza ampi scollamenti, che significa con minore gonfiore, e ridotto dolore postoperatorio.

Innesti d'osso

La chirurgia maxillofacciale si occupa della rigenerazione ossea mascellare, ossia di ricreare l’osso a livello del mascellare superiore e della mandibola nella zona dento-portatrice, al fine di consentire il posizionamento degli impianti osteointegrati e quindi la realizzazione da parte di un odontoiatra di una protesi dentaria fissa.
La rigenerazione ossea può essere realizzata mediante l’impiego di tecniche definite GBR (Guided bone rigeneration), ossia mediante l’impiego combinato di materiale di riempimento e membrane che consentono la formazione di nuovo osso.

E’ possibile utilizzare ogni tipo di innesto osseo per tale scopo, sia l’osso autologo, cioè osso prelevato dal paziente stesso da una zona donatrice mediante appositi strumenti che consentono il prelievo di piccole particelle di tessuto, sia l’osso omologo, cioè osso umano tramite l’appoggio alle cosiddette banche dell’osso, sia l’osso eterologo, cioè materiale di sintesi o di origine animale.
Spesso la combinazione di questi materiali rappresenta la scelta vincente.
Esistono indicazioni cliniche ben precise, ma senza dubbio sia le motivazioni del paziente sia le abitudini tecniche dell’operatore possono giocare un ruolo determinante nel tipo di tessuto impiegato.
Le membrane utilizzate possono essere riassorbibili oppure non riassorbibili; in questo secondo caso vanno quindi rimosse in una fase successiva e possono anche essere rinforzate in titanio, per consentire il mantenimento della forma desiderata.
I risultati ottenuti sono ottimali sia per stabilizzare degli impianti posizionati non completamente nell’osso per la presenza di una atrofia, sia per creare le condizioni indispensabili al posizionamento degli impianti stessi.
Tramite l’impiego della chirurgia piezoelettrica è oggi possibile in maniera atraumatica e senza dolore anche il prelievo in anestesia locale di innesti di osso autologo al fine di ricostruire degli ampi difetti ossei.

L’intervento consiste nel prelevare un innesto osseo in una zona della bocca dove è presente tessuto in abbondanza per trasferirlo in una zona da riabilitare con impianti dove l’osso è scarso o assente. Questo innesto viene modellato opportunamente e stabilizzato con delle microviti in titanio.
Quando i difetti ossei da ricostruire sono più importanti (come nel caso di gravi atrofie per mancanza totale di denti in una arcata da molto tempo o in seguito a traumi facciali o pregressi interventi chirurgici per tumori), allora può essere necessario sottoporsi ad interventi chirurgici di ricostruzione delle ossa mascellari in anestesia generale, utilizzando come sedi donatrici di osso zone al di fuori della bocca, come la cresta iliaca o la teca cranica. Questo si rende necessario quando il difetto osseo è tale da richiedere una quantità elevata di osso per la ricostruzione. Ancora una volta può essere valutata la possiblità di appoggiarsi ad una banca dell’osso per eseguire un innesto omologo, evitando così i disagi legati al prelievo.
In tutti i casi la tecnologia ha ancora una volta modificato radicalmente l’approccio alla chirurgia preprotesica: oggi è possibile, solamente utilizzando i file di una TAC del massiccio facciale, realizzare un modello stereolitografico sterile della mascella o della mandibola del paziente, consentendo di visualizzare accuratamente il difetto osseo ed effettuare una precisa modellazione di un innesto non direttamente sul paziente. Questo rende più preciso l’adattamento dell’innesto e riduce di molto i tempi operatori.

E’ inoltre possibile programmare con dei software appositi la corretta posizione dell’osso da ricostruire, al fine di avere un miglior posizionamento degli impianti e quindi una più corretta realizzazione della protesi finale.

Grande rialzo di seno mascellare

L'immagine TAC preparatoria nelle tre dimensioni dello spazio mette in evidenza una atrofia mascellare nel settore posteriore sinistro che impedisce il posizionamento immediato di impianti osteointegrati. La TAC a distanza di 6 mesi dall'intervento di grande rialzo di seno mascellare con impiego di osso autologo (il proprio osso) mostra ora una adeguata presenza di osso adeguato al fine del posizionamento di impianti

grande rialzo di seno mascellare

Spesso la presenza di un seno mascellare iper-espanso a livello dell’arcata dentaria posteriore rende impossibile posizionare degli impianti osteointegrati in questa zona e quindi impedisce la riabilitazione protesica fissa del paziente senza denti.
E’ sempre possibile in questi casi eseguire un intervento chirurgico noto come grande rialzo di seno mascellare.
Questo intervento consiste nell’eseguire, con un’incisione a livello della gengiva in corrispondenza degli elementi dentari mancanti, un accesso chirurgico laterale al seno mascellare, che viene poi sollevato delicatamente verso l’alto per creare lo spazio per posizionare gli impianti osteointegrati e/o un innesto di osso (sia esso autologo, cioè prelevato dal paziente stesso, omologo, cioè osso di banca, o eterologo, per esempio di derivazione animale) che stabilizzano gli impianti stessi o che ne rendono possibile il posizionamento in un secondo momento chirurgico.
Quindi il grande rialzo di seno serve per creare un’adeguata altezza ossea mascellare utile al posizionamento di impianti quando l’osso residuo disponibile è troppo poco per garantire una adeguata stabilità primaria dell’impianto stesso (di solito sono considerati valori limite per il posizionamento di un impianto in questa sede 4 mm di altezza ossea residua).

Il rialzo di seno può anche essere una procedura complementare al posizionamento di impianti osteointegrati quando l’altezza ossea verticale residua è sufficiente a garantire stabilità primaria all’impianto, ma non consente una sua completa copertura.
In questo caso il rialzo di seno serve quindi a posizionare l’impianto osteointegrato non a sbalzo nel seno mascellare e a circondarlo completamente d’osso, in modo da garantirne una prognosi adeguata.

La procedura non è assolutamente dolorosa (non vengono eseguite incisioni ulteriori rispetto a quelle necessarie per il posizionamento di impianti, fatto salvo un piccolo scarico gengivale di pochi millimetri, ma è possibile osservare un rigonfiamento nei giorni successivi all’intervento nella zona operata, soprattutto quando la rigenerazione ossea viene realizzata con il prelievo del proprio tessuto.
Questa tumefazione, normale risposta dell’organismo all’intervento di chirurgia rigenerativa, tende a regredire dopo alcuni giorni fino a scomparire completamente. Anche in questo ambito l’impiego della chirurgia piezoelettrica ad ultrasuoni ha ridotto molto i disagi per il paziente.

Grande rialzo di seno mascellare destro

La sequenza di radiografie panoramiche mostrano la situazione del mascellare superiore di destra prima dell'intervento, dopo l'estrazione del dente compromesso, ed a 6 mesi dopo l'esecuzione del grande rialzo di seno mascellare, realizzato con l'impiego di osso di banca. E' evidente l'importante incremento verticale di osso disponibile ottenuto con questa procedura chirurgica

grande rialzo di seno - radiografia pre intervento

 

grande rialzo di seno - radiografia pre intervento

 

grande rialzo di seno - radiografia post intervento

Recupero di un impianto dislocato nel seno mascellare

Radiografia preoperatoria con l'impianto nel seno mascellare destro
(freccia bianca)

Recupero impianto nel seno mascellare - radiografia

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DI UN INTERVENTO CHIRURGICO:

Immagine intraoperatoria che evidenzia l'assenza della parete anteriore del seno mascellare destro: clicca qui
Materiale purulento contenuto all'interno del seno mascellare:
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Identificazione dell'impianto disclocato e sua rimozione:
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Radiografia di controllo all'ortopantomografia

Recupero impianto nel seno mascellare - radiografia di controllo

Cisti mascellari e tumori odontogeni

La chirurgia orale non si occupa solo d’implantologia e di ricostruzione ossee nei pazienti edentuli, ma anche del trattamento di tutte le malattie che possono interessare i mascellari. Citiamo in queste pagine solo le più fequenti.

Cisti odontogene

Sono delle cavità ripiene di liquido rivestite da una parete epiteliale.
Queste cisti prendono origine da residui epiteliali che permangono in seguito al processo di formazione dei denti.
Possono essere distinte in cisti odontogene infiammatorie, come la cisti radicolare, o malformative come la cisti follicolare.
Le cisti odontogene solitamente sono riscontrate occasionalmente dal dentista durante l’esecuzione di una panoramica o di una radiografia endorale eseguita per altri motivi. Spesso infatti sono asintomatiche per anni fino a che le loro dimensioni possono renderle clinicamente manifeste con tumefazione, dolore, o ancora perché si drena spontaneamente del materiale liquido in esse contenuto.
Solo in rari casi, quando hanno raggiunto dimensioni tali da sostituire quasi completamente l’osso in cui sono contenute e quando sono localizzate alla mandibola, possono manifestarsi clinicamente con una frattura patologica della mandibola.
Le cisti radicolari sono evidenti alla panoramica come un’area radiotraparente tondeggiante a margini netti con un tipico orletto sclerotico alla sua periferia.
La cisti follicolare può presentare le medesime caratteristiche radiologiche, ma non è localizzata attorno alla radice di un elemento dentario, bensì contiene al suo interno un elemento dentario non erotto.
Se trattate correttamente, le cisti follicolari e radicolari non tendono a riformasi.

Caso di cisti radicolare in corrispondenza dell'elemento 46

La freccia bianca indica la lesione in corrispondenza delle radici del primo molare inferiore di destra

L'immagine TAC qui sotto mostra come l'accesso chirurgico, demolendo la parete vestibolare (laterale), porterebbe ad un importante indebolimento della struttura della mandibola
immagine tac cisti radicolare
Si è quindi optato per l'esecuzione di uno sportello chirurgico di accesso alla cisti per la sua asportazione che verrà riposizionato al termine dell'intervento

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Esecuzione dello sportello di accesso con strumento piezoelettrico una volta realizzato il lembo mucoso (la freccia mostra il nervo alveolare inferiore): clicca qui
Evidenziazione della cisti una volta rimosso lo sportello: clicca qui
Enucleazione della cisti: clicca qui
Riposizionamento dello sportello stabilizzato con placche e viti in titanio: clicca qui

La sutura al termine dell'intervento: clicca qui

Caso di cisti follicolare con l'elemento 48

Radiografia pre e postoperatoria a due anni dall'intervento di una cisti follicolare con l'elemento 48 incluso: si osserva la completa rigenerazione ossea locale senza recidive
Prima
cisti follicolare
Dopo
cisti follicolare

Tumori odontogeni

Il tumore odontogeno cheratocistico, o più semplicemente cheratocisti, è invece una lesione che fino a poco tempo fa veniva considerata una cisti odontogena.
Si tratta di un tumore benigno di aspetto cistico dei mascellari, caratterizzato dalla elevata aggressività locale e da una forte tendenza a recidivare una volta asportato. Radiologicamente si presenta come una lesione cistica uniloculata o multiloculata, più spesso localizzata a livello dell’angolo o del ramo mandibolare.
La sua tendenza è quella di espandersi, provocando dolore, spostando le radici dei denti e deformando i contorni ossei.
Anche in questo caso però il riscontro può essere occasionale dal dentista, come spesso accade per le cisti odontogene.
Il trattamento prevede una sua enucleazione chirurgica mediante una incisione nascosta in bocca, seguita da un accurato curettage e dal trattamento con una sostanza citostatica per ridurre il rischio di recidiva che è alto in questo tipo di tumore.

L’ameloblastoma

L’ameloblastoma o adamantinoma è considerato uno dei più comuni tumori odontogeni. Prende origine dalle cellule che portano alla formazione dello smalto dei denti.
E’ un tumore benigno che presenta però una spiccata aggressività locale e un’elevata percentuale di recidiva dopo la sua asportazione.
E’ più frequente nelle donne e la sua tipica localizzazione è a livello mandibolare in corrispondenza dei molari, anche se può svilupparsi in qualsiasi zona della mandibola e del mascellare superiore.

Caso di voluminoso ameloblastoma dell'emimandibola sinistra

Immagine radiografica preoperatoria

ameloblastoma

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Esposizione della neoplasia e sua enucleazione: immagine 1 - immagine 2
Controllo radiografico a 6 mesi e ad un anno di distanza che dimostra la progressiva rigenerazione spontanea dell'osso nella mandibola

ameloblastoma - dopo 6 mesi

Se ne distinguono 4 varianti:

L’ameloblastoma unicistico per aspetto radiologico può essere confuso con una cisti odontogena e il suo comportamento biologico è generalmente meno aggressivo della variante multiloculare e solida.
Sono tumori che, se non asportati, hanno la tendenza ad accrescersi e possono trasformarsi in maligni.
Il trattamento, sempre chirurgico, può essere conservativo nelle varianti unicistiche o multicistiche a livello della mandibola, mentre è sempre più aggressivo in caso di recidive e di localizzazioni mascellari posteriori, per il rischio di una dislocazione verso la base cranica della malattia, che risulta poi difficilmente controllabile.