Adenoma Pleomorfo

Adenoma pleomorfo: approfondimento sul Tumore della parotide

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TI HANNO PARLATO DI ADENOMA PLEOMORFO?

Che cosa è?

L’adenoma pleomorfo rappresenta il più frequente tumore benigno delle ghiandole salivari.

Ne sei preoccupato?

La sua asportazione è spesso oggetto di forti preoccupazioni per il paziente poiché l’adenoma pleomorfo ha una pessima reputazione: ha fama di essere un tumore con alta percentuale di recidiva locale.

Inoltre, sebbene accada solo quando viene lasciato in sede per anni, l’adenoma pleomorfo può trasformarsi in maligno.

La particolare complessità della regione dove si viene a formare, la ghiandola parotide, espone inoltre al rischio di lesioni nervose durante l’asportazione dell’adenoma, con conseguente alterazione della motilità della faccia, dato lo stretto rapporto di vicinanza della ghiandola con il nervo facciale che è il responsabile della mimica del viso.

Le tre tipologie di intervento chirurgico

I tipi di intervento chirurgico che possono essere proposti per l’asportazione dell’adenoma pleomorfo della parotide sono sostanzialmente tre: la parotidectomia superficiale, la parotidectomia totale e la enucleoresezione (extra capsular dissection).

Mi soffermerò soprattutto sulla enucleoresezione, che rappresenta il mio intervento di scelta nella maggior parte dei tumori benigni della parotide.

La parotidectomia superficiale

La parotidectomia superficiale rappresenta il classico intervento chirurgico proposto per il trattamento delle lesioni benigne parotide.

Consiste nella rimozione chirurgica di tutta la porzione della ghiandola parotide che si trova superficialmente al nervo facciale.

In questo modo viene asportata tutta la ghiandola sana oltre all’adenoma pleomorfo.

Un momento fondamentale di questo intervento consiste nella ricerca del nervo facciale alla sua uscita dalla base cranica a livello del foro stilomastoideo.

Il nervo viene seguito chirurgicamente per isolare il tronco principale e le sue diramazioni e per risparmiarlo durante l’asportazione della ghiandola e dell’adenoma.

La parotidectomia totale

La parotidectomia totale (asportazione della porzione sia superficiale che profonda della ghiandola parotide) è solitamente riservata ai tumori maligni o agli adenomi localizzati nel lobo profondo della ghiandola.

Sia la parotidectomia superficiale che quella profonda nascono dalla tradizionale opinione che sia necessario essere aggressivi nei confronti dell’adenoma pleomorfo per ridurre al minimo il rischio di recidiva contemporaneamente riducendo il rischio di lesioni nervose accidentali a carico del nervo facciale.

Le ragioni di questo approccio chirurgico verso l’adenoma pleomorfo vanno ricercate proprio nella storia, più precisamente negli anni Trenta/Quaranta del Novecento, quando questi tumori non venivano asportati, bensì aperti e “svuotati” lasciando la capsula in sede.

Con questa tecnica venivano osservate numerose recidive e di conseguenza l’orientamento chirurgico è stato per decenni quello di affrontare l’adenoma pleomorfo sottoponendo il paziente a parotidectomia.

Una innovativa tecnica chirurgica: l’enucleoresezione.

L’enucleoresezione è il classico esempio di come la chirurgia si stia muovendo verso la mini-invasività.

L’intervento consiste nell’asportazione dell’adenoma pleomorfo con una sottile cuffia di tessuto ghiandolare attorno, senza procedere all’identificazione del nervo facciale, al suo isolamento e alla asportazione di tutta la porzione della ghiandola parotide sopra o sotto ad esso, come invece avviene nella parotidectomia tradizionale.

L’enucleoresezione dell’adenoma in realtà non rappresenta certo una novità chirurgica in quanto praticata già a partire dagli anni Cinquanta da alcuni chirurghi inglesi.

La sua fama e diffusione nel mondo è però dovuta in tempi più recenti a Mc Gurk, che ha dimostrato la bontà di questo approccio in termini di risultati chirurgici di radicalità con un minor rischio di complicanze rispetto alla chirurgia parotidea tradizionale.

Quali vantaggi dalla enucleoresezione?

Tramite questo intervento si possono ottenere le stesse garanzie in termini di prevenzione della recidiva dell’adenoma pleomorfo esponendo però il paziente a minori complicanze, ossia a minori rischi di lesioni nervose.

Vi sono quindi solo vantaggi senza alcun compromesso in termini di radicalità e può essere asportata praticamente la quasi totalità degli adenomi pleomorfi. Si deve, invece, prediligere la parotidectomia superficiale solo nei casi di adenomi giganti o in posizioni anatomiche particolarmente sfavorevoli, oltre che ovviamente nei casi di sospetta malignità.

Come effettuo l’enucleoresezione

Eseguo l’enucleoresezione dell’adenoma utilizzando una incisione chirurgica estetica, nascosta all’interno dell’orecchio, oltre che dietro ad esso e parzialmente nei capelli.

Disegno preoperatorio che mostra il tracciato dell'incisione:

Questa incisione è del tutto simile a quella che pratico in chirurgia estetica quando eseguo un lifting facciale e di conseguenza già poche settimane dopo l’intervento chirurgico la cicatrice non è più visibile.

Non potrà trovare migliore conferma di quanto affermo che non osservando i numerosi casi pre e post-operatori che i miei pazienti, felici del risultato, mi hanno permesso di pubblicare in questo sito.

Immagine pre e post operatoria ad 1 anno dall’intervento chirurgico. La freccia nera a sinistra mostra la tumefazione evidente in corrispondenza dell’adenoma:

Tramite questa incisione viene poi eseguito un delicato scollamento dei tessuti sottocutanei, fino a giungere in prossimità dell’adenoma.

Qui viene eseguita una incisione della fascia parotidea, che, al termine dell’intervento di enucleoresezione, verrà accuratamente suturata.

Questo dettaglio, apparentemente insignificante, determina tre importanti vantaggi:

si evitano infossamenti della guancia davanti o al di sotto dell’orecchio, tipici esiti antiestetici dell’operazione tradizionale
si ottiene una ridotta incidenza della sindrome di Frey, la fastidiosa sudorazione ed arrossamento della pelle davanti dell’orecchio prima e durante l’assunzione di cibo, altro abituale esito dell’intervento di parotidectomia. Questo si verifica perché le terminazioni del nervo auricolotemporale che normalmente stimolano la produzione di saliva da parte della parotide vengono interrotte per effetto dell’intervento e si rigenerano in maniera inappropriata, andando a stimolare le ghiandole sudoripare e la cute della regione parotidea. La chiusura della fascia parotidea al termine dell’intervento funge da effetto barriera rendendo improbabile questa complicanza.
Si registra un minor rischio di formazione di fistole salivari, che possono farsi strada lungo la ferita chirurgica rallentandone la guarigione e provocando fuoriuscita di saliva dalla ferita durante l’assunzione di cibo.

Una volta ottenuto l’accesso alla ghiandola parotide, viene quindi eseguita la enucleoresezione dell’adenoma circondato da una sottile cuffia di tessuto ghiandolare sano, facendo attenzione ad identificare e preservare eventuali rami del nervo facciale in prossimità dell’adenoma.

Viene successivamente suturata la fascia parotidea al di sopra della parotide come già illustrato.

Viene posizionato un piccolissimo drenaggio retroauricolare che normalmente viene lasciato in sede per 24/48 ore, per prevenire la formazione di ematomi o la raccolta di saliva nelle prime ore durante l’intervento.

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DI UN INTERVENTO CHIRURGICO:

immagine a poche ore dall’intervento chirurgico che mostra la ferita ed il drenaggio in aspirazione: clicca qui

Una sutura estetica completa l’intervento chirurgico.

Cosa devi aspettarti dopo l’intervento

Normalmente la degenza dopo l’intervento chirurgico dura 24/48 ore ed è legata alla presenza del drenaggio.

Il paziente rientra in camera di degenza con una medicazione compressiva o un leggero bendaggio elastico.

L’intervento chirurgico non è assolutamente doloroso nel periodo post operatorio.

Viene somministrata una terapia post operatoria analgesica per le prime 12 ore. Successivamente la terapia viene lasciata ‘’al bisogno”, ovvero a discrezione del paziente. Non è infrequente osservare che il paziente non chieda alcun tipo di antidolorifico.

Nelle prime giornate dopo l’intervento chirurgico è sempre una buona norma evitare l’assunzione di cibi acidi o estremamente sapidi, per ridurre la secrezione parotidea di saliva e ridurre il rischio di uno sialocele (raccolta di saliva a livello della regione operata).

I punti di sutura vengono rimossi in parte dopo 5 giorni e i restanti a 10/12 giorni.

Normalmente si prevedono quindi due controlli post operatori.

Durante il secondo controllo di regola viene consegnato al paziente l’esame istologico e viene impostato un adeguato follow-up.

Casi clinici di adenoma pre e post intervento

Caso 1

Voluminoso adenoma pleomorfo della parotide sinistra alla risonanza magnetica:

immagine preoperatoria: la freccia nera mostra la tumefazione dura in corrispondenza dell’adenoma:

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DI UN INTERVENTO CHIRURGICO

immagine intraoperatoria che mostra lo stretto rapporto del nervo facciale (freccia bianca) con l’adenoma: Clicca qui
immagine dell’adenoma pleomorfo asportato integralmente: Clicca qui
immagine intraoperatoria, a rimozione avvenuta dell’adenoma, che mostra i vari rami conservati del nervo facciale: Clicca qui

Caso 2

Immagine pre e post operatorie a confronto. La freccia nera a sx mostra la tumefazione palpabile e visibile in corrispondenza dell'adenoma peomorfo:

Risonanza magnetica preoperatoria e postoperatoria ad 2 anni dall’intervento a confronto. L’adenoma è facilmente evidenziato come una “pallina” bianca (freccia bianca a sx):

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Immagine intraoperatoria che mostra l'adenoma: clicca qui

Caso 3

Immagine preoperatoria e postoperatoria a 6 mesi a confronto: tumefazione causata dall’adenoma mostrato dalla freccia nera:

Risonanza magnetica preoperatoria che evidenzia l’adenoma pleomorfo (freccia bianca):

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DI UN INTERVENTO CHIRURGICO

Immagine intraoperatoria dell’adenoma parotideo: clicca qui
una volta rimosso l’adenoma è possibile mostrare un ramo del nervo facciale conservato ( freccia bianca): clicca qui

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